姓名 | 性别 | 出生于 年 月 日 | 照
片 | ||||
学号 | 身份证号 | ||||||
民族 | 籍贯 | ||||||
通讯地址 | |||||||
联系电话 | |||||||
层次 | 专业 | ||||||
毕业时间 | 毕业证书编号 | ||||||
学位英语考试形式（全国英语等级考试三级/成人学士学位英语全省统一考试） | 成绩（分数/合格） | ||||||
学生签字（按手印）： | |||||||
继续 教育 学院 意见 |
单位（章） ： 年 月 日 | ||||||
学校学位评定委员会意见 |
单位（章） ： 年 月 日 | ||||||
备注：1、本表一式两份，必须由本人用碳素笔或黑色签字笔认真、准确、工整地填写，不能涂改;
2、照片为两寸蓝底彩色免冠照片，必须与毕业证照片一致。
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