山东省自学考试人员健康管理信息采集表
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情形 姓名 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||
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21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））①是 ②否 |
28天内境外旅居地 （国家地区） ①是 ②否 |
居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否 |
属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 |
是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 |
核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要 | ||
| 健康监测 | |||||||
| 天数 |
监测 日期 |
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 |
是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 |
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | |
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| 笔试当天 | |||||||
本人参加20XX年XX月高等教育自学考试，现郑重承诺：以上信息属实。如因瞒报或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
签字： 联系电话：
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