2022年山东省公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表

时间：2022-07-01 17:47:31 作者：储老师

附件1

公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表

报考序号：

姓名		曾用名		性别	照片
出生日期		政治面貌		民族
宗教信仰		婚姻状况		籍贯
文化程度		健康状况		生源省份
身份证号码			手机号码
病名					是否曾经罹患或者正在罹患
外科	影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）				□ 是 □ 否
	外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）				□ 是 □ 否
	三度单纯性甲状腺肿				□ 是 □ 否
	少白头				□ 是 □ 否
	胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背				□ 是 □ 否
	膝内翻股骨内髁间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米				□ 是 □ 否
	足底弓完全消失的扁平足				□ 是 □ 否
	影响功能的身体瘢痕				□ 是 □ 否
	面颈部瘢痕				□ 是 □ 否
	唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕				□ 是 □ 否
	文身				□ 是 □ 否
	下肢静脉曲张				□ 是 □ 否
	腋臭				□ 是 □ 否
	颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征				□ 是 □ 否
	严重的慢性骨髓炎				□ 是 □ 否
	淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病				□ 是 □ 否
	肢体功能障碍				□ 是 □ 否
内科	风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病				□ 是 □ 否
	高血压病				□ 是 □ 否
	血液系统疾病				□ 是 □ 否
内科	结核病				□ 是 □ 否
	慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘				□ 是 □ 否
	慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病				□ 是 □ 否
	各种急慢性肝炎、肝硬化				□ 是 □ 否
	恶性肿瘤				□ 是 □ 否
	肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全				□ 是 □ 否
	糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病				□ 是 □ 否
	癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）				□ 是 □ 否
	精神活性物质滥用和依赖，吸毒史				□ 是 □ 否
	红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎				□ 是 □ 否
	晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿				□ 是 □ 否
	有梗阻的胆结石或者泌尿系结石				□ 是 □ 否
耳鼻科	单侧耳语听力低于5米				□ 是 □ 否
	嗅觉丧失或者嗅觉迟钝				□ 是 □ 否
眼科	单侧裸眼视力低于4.8				□ 是 □ 否
	色盲或者色弱				□ 是 □ 否
	共同性内、外斜视超过15度				□ 是 □ 否
	明显视功能损害眼病				□ 是 □ 否
其他
	手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：




考生承诺	本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。考生（签名）：年月日