2022年山东省公安院校公安专业面试体检体能测评考生14天内共同居住人健康管理信息采集表

考生身份证号

共同居住人

身份证号

与考生关系

共同居住人

联系方式

健康排查（流行病学史筛查）

是否为治愈出院不满28天的确诊病例或无症状感染者

考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

考前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

属于下面哪种情形

是否解除医学隔离观察

是否核酸检测为阳性

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□确诊病例

□疑似病例

□无症状感染者

□密切接触者

□次密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

健康监测（考前14天起）

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

1

2

3

4

5

6

7

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14

面试当天

考生承诺

本人现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

签名：        

                                    日期：       年     月     日