普通高中学业水平考试成绩证明申请表
申请人 | 出生年月 | 性别 | |||||
申 请 内 容 | 考试时间 | ||||||
就读高中 | |||||||
考籍号 | |||||||
身份证号 | |||||||
申办理由 | |||||||
申请人(代理人)签名: 年 月 日 | |||||||
领取方式 | 自取： 快件 (邮费到付)： | ||||||
联
系
方
式 | 联系电话 | ||||||
通信地址 | |||||||
邮政编码 | |||||||
收 件 人 | |||||||
受理人(签名): 年 月 日 | |||||||
备 注 | 已收款: 已开票: 已取: 已寄: | ||||||
如需发票请提供邮箱（电子发票）： | |||||||
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