填表日期： 年 月 日
助学组织名称 | 邮政编码 | |||||
通讯地址 | ||||||
助学组织负责人 | 助学登记证编号 | |||||
申请专业（层次） | 汽车服务工程（独立本科段） | |||||
负责部门 | 部门负责人 | |||||
联系人 | 办公电话 | 手机 | ||||
专职管理人员 | 办公电话 | 手机 | ||||
管理机构设置、场所设施、拟申请专业的师资配备、生源组织等情况 | ||||||
院（校）章 负责人签字
年 月 日 | ||||||
山东交通学院继续教育学院审核意见
(章) 年 月 日 | ||||||
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