东营市适龄残疾儿童入学健康鉴定评估表

东营市适龄残疾儿童入学健康鉴定评估表

编号: □□□□□□□ 残疾人证编号：


		姓名: 性别: □男 □女民族: 籍贯: 出生日期: 年月日年龄: 岁月胎次: 产次: 户籍情况: □本市 □外地家庭地址: 省市县(市、区) 路号室

			父亲姓名: 年龄: 职业: 文化程度: 母亲姓名: 年龄: 职业: 文化程度: 家族史: □无 □有

		既往病史: □无 □有疾病治疗: □无 □有手术史: □无 □有

	既往就读情况: □无 □有学校名称: 就读年龄: 就读时间: 学校名称: 就读年龄: 就读时间:

曾经接受康复训练情况: □无 □有机构名称: 训练项目: 受训年龄: 训练时间: 机构名称: 训练项目: 受训年龄: 训练时间: 机构名称: 训练项目: 受训年龄: 训练时间:

评估者: 评估日期: 年月日

一、特殊疾患情况

1.1视力残疾： □是 □否

1.2听力残疾： □是 □否

1.3智力残疾： □是 □否

1.4肢体残疾： □脑瘫型 □非脑瘫型 □ 否

1.5语言残疾： □是 □否

1.6精神残疾： □自闭症（①疑似 ②确诊） □非自闭症 □否

1.7其他残疾： □是 □否

评估者: 评估日期: 年月日

二、出生缺陷/先天畸形情况

系统分布	检出情况	缺陷或残疾类别	诊断机构和时间
2.1五官系统	□无 □有	□腭裂 □唇裂 □唇裂合并腭裂 □小耳（包括无耳） □外耳其他畸形 □其他
2.2神经系统	□无 □有	□脊柱裂 □先天性脑积水 □唐氏综合症 □其他
2.3循环系统	□无 □有	□先天性心脏病 □其他
2.4消化系统	□无 □有	□食道闭锁或狭窄 □直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） □先天性膈疝 □其他
2.5泌尿生殖系统	□无 □有	□尿道下裂 □膀胱外翻 □其他
2.6骨骼肌肉系统	□无 □有	□多指（趾） □并指（趾） □肢体缺短[包括缺指、裂手（足）] □其他
2.7遗传代谢障碍	□无 □有	□先天性甲状腺功能低下（CH） □苯丙酮尿症（PKU） □先天性肾上腺皮质增生症（CAH） □葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（G-6-PD）
2.8其他缺陷畸形	□无 □有

注：本栏目内容为问询家长后填写儿童已知缺陷或畸形名称。

评估者: 评估日期: 年月日

三、体格生长发育情况

3.1体格生长

3.2系统发育

3.3伴发疾病

□无

□癫痫 □心脏病 □哮喘 □高血压 □糖尿病 □肾脏病 □肝病

□食物过敏 □药物过敏 □其他

3.4实验室检查